【工作指引】医疗保障基金使用监督检查工作指引

医疗保障基金使用监督检查工作指引

一、抽查事项

医疗保障基金使用情况。

二、检查内容

对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用开展监督检查。

三、检查依据

  （一）《医疗保障基金使用监督管理条例》第22条

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

（二）《医疗保障基金使用监督管理条例》第27条

  医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

1.进入现场检查；

2.询问有关人员；

3.要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

4.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

5.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

6.聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

7.法律、法规规定的其他措施。

（三）《医疗保障基金使用监督管理条例》第29条

开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

（四）《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（五）《医疗保障基金使用监督管理条例》第39条

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

   （六）《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

四、检查方法

开展医疗保障基金使用监督现场检查的，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

检查结束后，应当及时如实填写现场检查记录表。检查记录表应当由被检查对象法定代表人、负责人，或者经法定代表人、负责人授权的相关责任人员签字或盖章确认。无法取得签字或者盖章的，检查人员应当注明原因，必要时可请相关人员签字见证。

      五、检查结果认定

检查结果的类型包括：未发现问题、发现问题待后续处理、发现问题已责令改正、不配合检查情节严重。

（一）通过对此次抽查所匹配的抽查事项的检查，未发现违反本指引所列法律法规的，可认定为“未发现问题”。

（二）对检查发现的违反本指引所列法律法规的行为，不能通过指导、提示、告诫等方式现场纠正，需进一步调查处理的，可认定为“发现问题待后续处理”。经进一步调查确定没有问题的，将检查结果修改为“未发现问题”。经进一步调查，确实存在违反本指引所列法律法规的行为，且通过立案调查等方式进行了处理的，检查结果不变。

（三）对检查发现的违反本指引所列法律法规的行为，通过指导、提示、告诫等方式要求医疗机构当场改正，且已当场改正的，可认定为“发现问题已责令改正”。

（四）有以下情形之一的，可认定为“不配合检查情节严重”：

1.拒绝检查人员或其委托的专业机构进入被检查场所的；

2.拒绝向检查人员或其委托的专业机构提供相关材料的；

3.其他阻扰、妨碍检查工作的行为，致使检查工作无法正常进行的。

    六、检查结果公示

检查完毕后，按照“谁抽查、谁公示，谁检查、谁录入”的原则，检查结果应当在检查完成之日起20个工作日内，通过平罗县政府官网和“双随机、一公开”监管平台及时向社会公开，接受社会监督。