平罗县医疗保障局 平罗县人民检察院 公安局 财政局 卫生健康局关于印发《2023年 平罗县打击欺诈骗保专项整治工作 实施方案》的通知

县直相关部门、各协议医药机构：

现将《2023年平罗县打击欺诈骗保专项整治工作方案》印发给你们，请结合实际抓好落实。

平罗县医疗保障局    平罗县人民检察院  

平罗县公安局    平罗县财政局  

平罗县卫生健康局

  2023年6月1日

（此件公开发布）

2023年平罗县打击欺诈骗保专项整治

工作实施方案

为全面贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府关于加强医保基金监管的决策部署,深入推进打击欺诈骗保专项整治行动，坚决打击各类欺诈骗保行为，守护好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。根据《自治区医保局  自治区人民检察院  公安厅  财政厅  卫生健康委员会关于印发<2023年宁夏回族自治区打击欺诈骗保专项整治工作实施方案>的通知》(宁医保发〔2023〕62号)要求，结合我县工作实际制定以下实施方案。

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,党的二十大精神为统领，坚持问题导向、信息赋能、协调联动，以“钉钉子”的精神狠抓落实，以“零容忍”的决心攻坚克难，以“出重拳”的态度严查严管，深入开展打击欺诈骗保专项整治，主动发现查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，曝光一批典型案例，不断完善制度规范，健全监管机制，坚决维护医保基金安全。

二、整治举措

(一)坚持问题导向，聚焦整治重点。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中相关规定,聚焦党中央、国务院和自治区党委、政府高度重视的重大问题，人民群众反映强烈的突出问题，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。参照《自治区医疗保障局关于转发<国家医疗保障局办公室关于印发骨科高值医用耗材专项检查工作指南(2023版)等3个工作指南的通知>的通知》要求,结合我县实际,对骨科、血液净化、心血管内科领域全面开展排查整治。同时研究检查、检验、康复理疗等领域的违法违规特征,通过区内飞检、交叉互检等，摸清情况，依法查处。二是重点聚焦2022年医保结算费用排名靠前的药品、耗材(附件2)，充分利用医保审核、智能监控和医保结算系统，对基金使用情况予以监测，要重点关注异常增长的药品、耗材等,认真分析原因，研究内在规律，查找可能存在的欺诈骗保行为,并予以严厉打击。三是重点聚焦虚假就医、倒卖医保药品等违法违规行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为(附件 3),依法严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。四是聚焦虚构门诊大病病情套取医保基金行为。着重对“假本子”“假病情”“倒卖药品”“违规套现”“转借他人使用”“超范围”“乱开药”等7个方面进行整治，以零容忍的态度坚决打击门诊大病违法违规行为。同时，结合本县实际，明确重点方向，集中优势力量，紧抓典型案例，形成震慑和影响。

(二)坚持数据赋能，完善监管布局。坚持规定动作和自选动作相结合，把大数据应用作为专项整治的重要抓手，通过大数据筛查来发现问题，通过线索查办来解决问题，通过完善大数据监测体系来构建长效机制。紧盯国家、自治区医保局下发的核查线索，形成线索清单，安排专人负责，逐条核查、逐条反馈、逐级上报，全面清理排查涉及欺诈骗保的问题线索。积极开展大数据监测，不断加强大数据应用，有针对性的开展可疑线索筛查分析，力争“打早打小”。进一步加强部门间数据共享应用，打破数据壁垒，实施数据共享，通过联合公安、检察机关打击一批，发挥惩戒作用，通过医保部门查处一批，发挥警示作用，通过医疗机构自查自纠，发挥自律作用，最大限度的挽回基金损失。

(三)坚持宣传引导，加强曝光力度。结合本次专项整治工作重点及进展，定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，及时曝光欺诈骗保典型案件。移交公安和纪检部门处理的欺诈骗保案件，公开曝光，让违法行为暴露在聚光灯下，切实提升社会各界对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑。建立舆情应对机制,做好舆情风险评估,制定舆情应对预案,对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

(四)坚持久久为功，健全长效机制。以本次打击欺诈骗保专项整治行动为契机，敢于担当，切实负起责任，将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终。制定有效措施，全面压实各级监管责任，举一反三，认真抓好问题的整改，及时将区域性、普遍性、倾向性问题纳入专项整治范围，不断健全打击欺诈骗保长效机制。要不断扎紧扎牢制度的笼子，及时梳理汇总工作中遇到的突出问题，完善监管政策，堵塞监管漏洞。

三、工作安排

(一)启动部署阶段(2023年5月完成)。县医保局将联合县人民检察院、公安局、财政局、卫生健康局下发关于开展打击欺诈骗保专项整治工作的通知，制定工作方案，成立打击欺诈骗保专项整治工作专班，进一步压实监管责任。并严格按照工作要求和任务目标，细化治理举措，明确专项整治的时间表和路线图，为全面开展打击欺诈骗保专项整治工作提供组织保障。

(二)集中整治阶段(2023年6月-9月)。对照《2023年平罗县打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》，聚焦专项整治的重点领域和重点问题，依法依规开展联合整治工作。要以投诉举报线索、大数据筛查分析发现的疑似违规线索为切入点，通过病历审查、现场检查、走访调查、专项核查等方式，分阶段、分批次全面排查县内定点医药机构。对各种违法违规行为紧盯不放，严肃查处。要用好用活大数据，实现医保信息与公安、检察信息有效衔接，强化对可疑线索的精准筛查和锁定，通过一案一办，专案专办的业务模式，联合发力实现多部门的联合查处。

(三)抽查复查阶段(2023年10月至11月)。市医保局将联合检察、公安、财政、卫生健康等部门开展市内专项整治的抽查复查，确保专项整治工作落实到位。自治区医保局、检察院、公安厅、财政厅、卫生健康委将根据各地专项整治情况进行督导抽查。

(四)总结考评阶段(2023年12月5日前)。及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，对专项整治发现的问题要彻底整改，对整治中好的经验、做法及时总结。县医保局负责按季度填报医保基金工作情况统计表,并于12月5日前将专项整治工作总结以书面报告的形式上报石嘴山市医保局。

四、工作要求

（一）加强组织领导。县医保局联合县人民检察院、公安局、财政局、卫生健康局成立专项整治工作专班，组长亲自抓、各副组长具体抓，统筹指导推进全县2023年打击欺诈骗保专项整治工作。

（二）深化部门联动。县医保、检察、公安、财政、卫生健康部门要加强部门间协调配合和沟通协作，推进信息及时共享，涉及涉刑事犯罪线索移送的，提前与检察机关、公安机关沟通，有力打击欺诈骗保行为。县人民检察院可提前介入，在依法审查起诉等方面提供专业支持，为规范执法提供法律支撑。县财政局要强化对医保监管工作的支持，协助完成医疗收费电子票据的查询核验等，为提升精准打击能力注入更多动力。要加强“行刑衔接”，进一步加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等，切实做好骗取医保基金案件的调查、移送和侦查等工作，形成一案多查、联合惩戒的综合效应。要加强与县纪委监委的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医疗领域不正之风与腐败问题一体纠治。

（三）压实各方责任。县医保局通过建立“问题倒查、抽查复查”等机制，层层压实监管责任，发现问题紧盯不放，一查到底。进一步建立健全评价考核机制，探索建立“失职追责、尽职免责”等机制，确保打击欺诈骗保专项整治行动取得实效。

   附  件：1.2023年平罗打击欺诈骗保专项整治工作联合工作专班

           2.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材