平罗县医疗保障局关于医保转移支付资金第三方审计问题整改工作情况的报告

石嘴山市医保局：  
    2020年12月，自治区医保局通过政府购买服务，委托宁夏昊源联合会计师事务所，对全区2019-2020年医疗救助补助资金（含城乡医疗救助部分和提高深度贫困地区农村贫 困人口医疗保障水平部分）、2020年城乡居民基本医保基金、 2019年和2020年医疗服务与保障能力提升补助资金进行审计和绩效评价。我局对照审计发现问题清单，制定审计问题整改工作方案，明确整改责任，细化整改措施，认真抓好整改落实。现将整改工作情况汇报如下 ：
一、反馈问题整改落实情况
  （一）城乡居民基本医疗保险基金中审计查出问题
  1.预算编制不够准确，预算编制与决算数差异较大
  整改情况：我局2020年12月份所有医疗机构统筹基金在2021年1月份拨付，拨付金额980.98万元，由于2020年受新冠肺炎疫情的影响，各级医疗机构2020年支出较上年减少3838.00万元，导致2020年基金支出略有结余。针对此问题，在编制基金预算时将严格执行“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，科学合理编制年度基金预算，严格控制预算与决策差异。
   2.对于财务核算方面问题，包括记账科目错误或账务处理等问题，应进行账务调整，统一财务处理，规范核算方法
    ——资金往来单位缺乏沟通，对统一笔款项的账务处理产生差异，平罗县2020年12月（156号凭证）向石嘴山市医保基金户支付1-3季度异地就医医疗费，共列支“统筹基金住院费支出”47870098.76元，其中冲销暂付款4500万元，使用统筹基金支出户支付2870098.76元；石嘴山市医保中心基金账面2020年12月45号凭证将其中的1174001.24元作为医疗救助资金在账面“暂收款-医疗救助资金”核算。
  整改情况：经核实，此问题属于财务人员记账时没有严格按照业务结算项目分类记账。目前，严格按照基金支出项目明细完成账务处理工作，已督促财务人员引以为戒。
  3.对于医保经办业务过程中出现的原始资料不齐全，审核不严格，超范围支出，政策把握不准确等问题，应在限期内完成整改  
    ——目前基金零星结算业务主要由审核人员依据医保目录区分药品、诊疗服务及目录外项目类别后输入结算系统，由系统自行出具应由统筹基金支付的数字。因工作量大（经查看业务档案，部分病人进行零星报销时，药品明细清单多达几十页）、异地报销诊疗服务项目名称等与自治区有所差别等原因，几乎无业务人员可百分百保证药品、诊疗分类能完全正确。
  整改情况：省外就医和转诊转院目前都是工作人员手工结算，由于工作人员业务水平参差不齐，无法保证药品、诊疗分类完全正确，这是手工结算中存在的共性问题。一是我们将加强业务经办人员对政策的学习掌握，提高业务水平，减少此类问题的发生。二是通过微信、网络加大跨省异地就医政策宣传力度，确保正常转诊转院、异地备案、恶性肿瘤、器官移植等人员在就医地即时结算。三是希望自治区医保局能协调组织零星结算业务信息化软件开发工作，以提高我区基金零星结算业务的准确性。
    （二）医疗救助补助资金中审计查出问题
  1.存在账表不符的现象。因填列错误导致年度救助报表与当期账面收支数据不符。
    ——平罗县财政设置“城乡医疗救助”专户，但根据取得的2019年度财社统05表及明细账，报表“上年结转”2,283.65万元较专户账面“期初数”1,590.65万元多693.00万元。基于平罗县财政救助专户“资金使用单位无需上解救助结余资金”的管理模式，我们特向民政、卫健部门查询了其2019年期初数（根据查询结果，财政专户期初余额与民政、卫健期初共2,311.29万元），仍无法与期初报表数核对一致。平罗县2019年救助报表当期收入数据与账面不符。2019年平罗县预算指标收入与财政专户账面收入均为1,854.00万元，报表填列当期收入2076.47万元，报表数较账面数多222.47万元，可能为填列错误。
  整改情况：2019年度城乡医疗救助资金统计表中上年结转为2283.65万元，因资金使用单位民政局年底没有上解结余资金，所以上年结转数是财政社保专户结余结转1590.65万元和民政结余结转693万元的合计数。根据审计报告提出的财政专户期初余额与民政、卫健期初共2311.29万元，经核实，卫健委无城乡医疗救助资金，民政局2018年结余数是708.95万元，因为以前年度账务的原因，统计报表中民政局的结余数与实际结余数差额15.95万元，在2019年，民政局将所有结余资金全部移交到市医保局，在2019年填报统计报表时，已将此问题解决，2019年底结余数则为财政专户与医保结余数，账表相符。在下一步工作中，我局将进一步加强财务核算，捋清财务数据，做到账账、账实、账表核对一致。
   2.使用医疗救助资金进行超范围的“资助参保”。
    ——根据平罗县医保局《关于解决平罗县高龄低收入老人及重点优抚对象医疗保险补助费的请示》因2020年城乡居民基本医疗保险缴费政策变更，高龄低收入老人及重点优抚对象由不缴费调整为个人缴费30元，为防止此类人群漏保，经县政府研究决定对全县的高龄低收入老人及重点优抚对象按照30元/人给予医保缴费补助。2020年度，平罗县使用医疗救助资金补助上述人群共2797人，83910元。
  整改情况：2019年10月份，县政府向各单位征集2021年民生实事，人大代表张燕萍来我单位咨询征集，我单位考虑到往年高龄低收入老年人、重点优抚对象缴费均为零缴费，由财政负担。2020年医保缴费政策变动了，由高龄低收入老年人、重点优抚对象自己缴费医保缴费280元中自己缴纳30元，为了使基本医疗保险覆盖更全面，确保困难群众应保尽保，让此人群感受到党和政府对他们的关怀，建议此群体自己缴纳的30元也由财政负担，因此，就将此建议报政府被列入了民生实事。
    在2019年12月4日我们收到《自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区级统筹制度的意见》（宁政规发〔2019〕4号）文件，文中提到“各地要对之前自行制定的参保缴费补助政策等各类医疗保障扶贫政策进行清理”，但是我县增加高龄老人、重点优抚对象医疗保险补助事宜在收到自治区文件之前已经列入民生实事，对符合条件的2717名高龄低收入老年人、重点优抚对象每人补助了30元，共补助81510元。我局于2020年7月向县政府请示解决高龄低收入老年人、重点优抚对象补助资金81510元。财政部门根据《自治区财政厅关于下达2020年医疗救助补助中央直达资金的通知》（宁财（社）指标〔2020〕269号）拨付补助资金。
    全局认真学习《自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区级统筹制度的意见》（宁政规发〔2019〕4号）文件，会议决定按照《自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区级统筹制度的意见》文件精神，自“2021年起全部回归到基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能和自治区医疗保障扶贫的相关 政策规范范围内”。
  3.对于人工审核业务与制度规定不符，政策把控不严等问题。
  整改情况：一是加强对经办人员的业务能力培训，加深对医保政策的学习掌握，切实提升工作能力。二是修改完善手工审核流程和制度，确保形成严谨高效制度体系，切实用制度规范工作。
二、下一步工作
  （―）进一步抓好审计整改工作。坚持问题为导向，对医保制度体系进行全面梳理，查漏补缺， 优化医保经办流程和财务管理规程，量化管理指标，全面落实各项政策制度。
  （二）进一步加强医保基金预算管理。要严格按照《中华人民共和国预算法》《社会保险基金财务制度》相关规定，科学编制预算，强化预算执行的刚性，建立健全预算绩效管理制度，积极引入第三方绩效评价机构, 加强预算绩效评价，强化评价结果应用，增强预决算的严肃性和约束性，不断提高基金使用效益。
   （三）进一步加强内控制度建设。加强财务、业务等各方内部控制建设，严格按照规定进行账务处理。加强与银行、医药机构等多方对账，确保账账、账实、账表核对一致。强化业务、财务流程统一和融合，暂收、暂付科目严格按照业务流程和财务规定进行记账。提高业务和财务一体化水平，确保业务结算与财务支付保持一致。
  
  
                                                       平罗县医疗保障局
                                                        2021年8月23日
  
  （此件公开发布）