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平罗县宁夏大地循环发展股份有限公司“5·19”一般物体打击事故案整改措施落实评估报告
2024年5月19日20时58分许,位于平罗县工业园区太西园的宁夏大地循环发展股份有限公司电石三分厂一名员工在使用卷扬机回收钢丝绳过程中,因钢丝绳连接链板发生卡顿弹射,造成一名员工头部被击中,经抢救无效后死亡,直接经济损失约271万元。
为认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和“一厂出事故、万厂受教育,一地有隐患、全国受警示”的重要指示精神,深刻吸取事故教训,确保防范和整改措施落实到位。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》等法律法规规定,按照自治区安委办《生产安全事故整改和防范措施落实情况评估实施办法》(宁安办〔2021〕107号)、石嘴山市安委办《关于进一步做好生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估工作的通知》(市安办发〔2021〕10号)要求,特成立平罗县宁夏大地循环发展股份有限公司“5·19”一般物体打击事故案整改措施落实情况评估工作组:
组 长:平罗县应急管理局局长 杨静
副组长:平罗县应急管理局副局长 贺祥
成 员:平罗工业园区管理委员会应急管理与生态环境局杜莹、工业和信息化局安全室王艳云、平罗县应急管理局危化
2025年5月18日,事故评估小组对平罗县宁夏大地循环发展股份有限公司“5·19”一般物体打击事故案调查报告事故防范和整改措施落实情况进行了综合评判,现将评估情况报告如下:
一、生产安全事故整改措施落实评估工作依据
1.《中华人民共和国安全生产法》
2.《生产安全事故整改和防范措施落实情况评估实施办法》(宁安办〔2021〕107号)
其他相关的法律法规、标准、规范。
二、评估的主要内容
(一)《平罗县宁夏大地循环发展股份有限公司“5·19”一般物体打击事故调查报告》事故防范和整改措施建议:
(一)加强安全管理,落实企业主体责任。大地公司要严格落实企业主体责任,牢固树立“人民至上、生命至上”的安全生产红线意识和底线思维,认真分析此次事故发生的原因,召开全员安全生产事故警示教育活动,加强卷扬机作业现场安全管理,完善安全管理制度和安全操作规程,进一步辨识风险隐患点,加强风险管控措施,让员工在作业时有章可循、有据可依。
(二)加强人员管控,强化人员教育培训。大地公司要加强各分公司之间人员调动管理,提升统一协调管理能力,强化安全教育培训,严格落实员工培训教育制度,尤其要注意并加强转岗人员的教育培训,通过安全教育培训,使现场作业人员了解其岗位的基本特点、危害因素、应遵守的安全规定,保证员工掌握本岗位的安全操作技能,促使员工提高自我防护意识和保护他人的能力。
(三)加强设备设施改造,提升本质安全水平。要重新对卷扬机开关柜进行设计,避免存在操作盲区;增加卷扬机启动时报警提示灯的数量、加大覆盖范围,加装照明设施,改善夜间作业现场亮度;对出炉小车轨道两侧采取硬隔离措施,防止人员因安全意识薄弱误入危险区域,从根本上切实消除事故隐患,提升企业本质安全水平,严防同类事故再次发生。
(二)重点评估内容:一是企业主体责任落实情况。事故防范措施和整改方案落实情况,是否认真分析此次事故发生的原因、召开全员安全生产事故警示教育活动、加强卷扬机作业现场安全管理、完善安全管理制度和安全操作规程;二是安全教育培训情况。是否严格落实员工培训教育制度,尤其要注意并加强转岗人员的教育培训,使现场作业人员了解其岗位的基本特点、危害因素、应遵守的安全规定;三是企业本质安全提升情况。是否对卷扬机开关柜进行设计、增加卷扬机启动时报警提示灯的数量及加装照明设施、对出炉小车轨道两侧采取硬隔离措施;四是事故责任单位和责任人员行政处罚建议及内部处理落实情况。
三、评估工作过程
(一)评估时间:2025年5月18日下午
(一)评估方式:生产安全事故整改措施落实评估实行现场评估工作方式,通过资料审查、座谈问询、查阅文件和走访核查四个步骤进行。
1.资料审查:对照事故调查报告和结案通知要求,对事故涉及企业提交的事故整改措施落实情况书面报告进行审查。
2.座谈问询:听取相关企业内部关于事故整改措施落实情况的介绍,并与企业负责人、安全管理人员、岗位操作人员等相关人员进行谈话,了解公司关于事故整改措施的落实情况,并对企业的安全管理情况进行了解和掌握。
3.查阅文件:对事故整改涉及的有关会议纪要(记录)、文件资料、相关文书、财务凭证、人事档案等进行核实。
4.实地检查:根据需要对涉事企业厂区、设施设备、作业场所等区域实地检查整改落实情况。
四、事故整改和防范措施落实情况
1.企业主体责任落实情况。事故防范措施和整改方案落实情况,是否认真分析此次事故发生的原因、召开全员安全生产事故警示教育活动、加强卷扬机作业现场安全管理、完善安全管理制度和安全操作规程。
评估意见:企业落实了主体责任。(1)企业提供了事故防范措施和整改方案;(2)提供了事故分析报告,包含了事故原因分析,对直接原因和间接原因进行了分析;(3)于2024年5月28日、6月25日、8月10日开展了全员事故警示教育,检查发现考试试卷未严格按照每空批改;(4)提供了拉锅卷扬机遥控器安全操作规程,进行了岗位培训教育,缺少培训的效果评估。
2.安全教育培训情况。是否严格落实员工培训教育制度,尤其要注意并加强转岗人员的教育培训,使现场作业人员了解其岗位的基本特点、危害因素、应遵守的安全规定。
评估意见:企业加强了安全教育培训。(1)查2025年年度培训计划,抽查计划中5月应开展的高危作业监护人培训,提供了5月18日开展的安全教育培训、效果评估、考试试卷等资料;(2)抽查现场工人强丹,对该名员工现场问询,能够熟悉本岗位的操作规程、安全措施等,能够履行本岗位基本职责。
3.企业本质安全提升情况。是否对卷扬机开关柜进行设计、增加卷扬机启动时报警提示灯的数量及加装照明设施、对出炉小车轨道两侧采取硬隔离措施
评估意见:已提升了企业现场安全水平。(1)已将卷扬机开关柜重新设计为手持式远程操作开关,避免操作视野盲区。每条产线增加2个报警灯和喇叭,(2)每个电石炉增加了2个照明灯,电石冷却棚增加8个照明灯,(3)电石炉出炉小车轨道两侧采取了护栏硬隔离措施。
4.事故结案情况
评估意见:该起事故涉案单位和人员行政处罚罚款于规定时间内全部缴纳完毕,平罗县公安局已对丁学祥进行刑事立案侦查。
5.举一反三,检查中发现的其他问题情况。
评估意见:(1)企业提供的变更管理制度为2022年4月评审修订。未按照管理制度管理规定,每一年进行一次评审,每三年进行一次修订;(2)企业承诺公告中无重大危险源安全包保责任制的相关内容;(3)企业培训教育资料中缺少培训效果评估内容。
五、总体评估意见
经评估组成员评估后讨论一致认为,事故企业宁夏大地循环发展股份有限公司在事故发生后总结了事故教训,提出了针对性的改进措施,对事故整改和防范措施建议逐项进行梳理整改,事故相关方行政处罚已全部执行完毕,做到了落实到位、整改到位。评估中发现的主要问题和不足评估组当场予以反馈,督促企业进行整改。
六、评估发现的主要问题和建议
在本次评估中,发现宁夏大地循环发展股份有限公司存在以下问题:1.该企业2024年5月28日、6月25日、8月10日开展了全员事故警示教育,检查发现考试试卷未严格按照每空批改;2.提供了拉锅卷扬机遥控器安全操作规程,进行了岗位培训教育,缺少培训的效果评估;3.企业提供的变更管理制度为2022年4月评审修订。未按照管理制度管理规定,每一年进行一次评审,每三年进行一次修订;4.企业承诺公告中无重大危险源安全包保责任制的相关内容。
建议宁夏大地循环发展股份有限公司:1.举一反三,严格按照考试试卷没空批改打分,对不符合要求的试卷重新赋分;2.对拉锅卷扬机遥控器安全操作规程培训教育,进行效果评估;3.重新修改今年的变更管理制度;4.企业承诺公告中要体现重大危险源安全包保责任制的相关内容。
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