宁夏文顺新型炭材制品有限公司“6·5” 一般机械伤害生产安全事故调查报告

2025年6月5 日17时30分许，位于平罗工业园区太西园的宁夏文顺新型炭材制品有限公司成型一车间发生一起机械伤害事故，致1人死亡，直接经济损失135万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），经县人民政府研究决定，成立了宁夏文顺新型炭材制品有限公司“6·5”一般机械伤害事故案调查组（以下简称事故调查组），指定县应急管理局局长担任调查组组长，县应急管理局、公安局、人社局、工信局、总工会、平罗工业园区管委会组成事故调查组，邀请县纪委监委和检察院派员参加，依法依规对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、笔录问询、现场模拟、事实材料分析等调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和整改措施建议。

调查认定，宁夏文顺新型炭材制品有限公司“6·5”一般机械伤害生产安全事故案是一起因工人操作不当，违规进入模套小车与成型机之间实施清扫作业活动，导致运行的模套小车将其挤压致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）企业情况

宁夏文顺新型炭材制品有限公司成立于2013年，位于平罗工业园区太西园，信用代码91640221054626463P，注册资本为8000万人民币，占地约200亩，经营范围为碳基材料，锂电负极材料、石墨坩埚、石墨方、电阻炉炉头电极、特种石墨制品等；矿热炉用炭砖、半石墨质碳化硅炭砖、炭素胶泥、电极糊、冷捣糊、各种矿热炉用糊类产品及各种炭素制品的生产、加工及销售。

（二）事故发生经过

2025年6月5日17时20分许，宁夏文顺新型炭材制品有限公司成型一车间工人韩某泉（死者）按照日常工作流程，用遥控器操作成型机配套的轨道模套小车沿着地廊至2号糊料仓下部料口布料，待布料完成后，又遥控操作模套小车反方向驶出地廊至平料器处（模套小车距平料器约0.62m）。

17时25分许，上游工序混捏锅操作人员马某看到韩某泉站在平料器南侧作业平台，韩某泉右手拿着笤帚，左手拿着遥控器，马某告诉韩某泉“这模套炭砖压完就停下来，天车坏了我去监护修天车”，说完马某就离开了。

17时30分许，马某因没有听到成型机震动液压机运行声音，又返回成型机处查看，发现韩某泉颈部夹在模套小车前沿与平料器之间，人体呈站立状态，遥控器掉落在模套小车前沿平台上，笤帚掉落在模套小车箱体内。

（三）事故应急处置及评估情况

1.事故处置情况。马某见状立即呼喊车间工人救援，随即赶来5名工人协助救人，马某用遥控器反向移开模套小车，其他工人搀扶韩某泉将其救出，现场人员拨打120急救，并采取了心肺复苏和人工呼吸施救，17时50分许，急救120 医生现场急救无果，宣布其死亡。

2.事故报告情况。2025年6月5日17时47分，宁夏文顺新型炭材制品有限公司先后向县公安局太沙派出所、应急管理局电话报告事故，县应急管理局、太沙派出所、平罗工业园区管委会立即赶往现场处置，按照事故报告程序逐级上报该起事故。

3.事故应急处置评估。调查评估认为，虽然事故发生后工人立即展开了救援，并对死者采取了心肺复苏、人工呼吸等现场急救措施，但事故应急处置仍存在一些问题，因各工段工人独立作业，未能第一时间发现韩永泉被挤压的情形，仅是马某没有听到成型机运行声音，返回查看时才发现，错过了救援的黄金时间。

（四）事故现场勘查情况。1.成型一车间长48m，宽27m，高10m，屋顶为人字形，顶部设有气窗，右侧连跨为加工一车间，中部偏东依次为成型机和混捏设备；2.成型一车间中部设有长13.7米、宽10.65米、深2米地坑，地坑四周设置1.2m高防护护栏，地坑两侧各设置一道踏步楼梯，入口处为液压推块设备和托盘底座，北侧为抽真空设备，南侧暂存10包碳化硅原料；3.成型机位于车间中部地坑内，主体北侧放置一具绿色空压罐和一吨袋废料，南侧为配电设备、操作台、液压站，南侧设置了“禁止穿越”“有限空间安全风险告知牌”“有限空间”“当心机械伤害”警示标志；4.成型机为橘红色，总高5.46m，长3.54m，为H钢框架结构，H钢宽0.35m，成型机主体框架外部为集气罩，内部为液压重锤，下部为模套小车行走轨道和振动设备，两侧为锁紧缸；5.模套小车为橘红色，北侧设置宽1.1m，高0.66m的三级踏步平台，南侧设置宽1.1m，高0.52m两级踏步平台，模套小车通过遥控器操控；6.模套小车外径长3.5m，宽1.65m，高1.35m，内径长3.1m，宽1.02m，高1.3m，下部为电子秤和行走托盘，采用电机驱动；7.模套小车与平料器的水平距离为0.62m，平料器头长1m，设置在成型机主体框架上固定安装（上下为液压升降），下部为10个倒三角扒料齿，操作箱位于成型机东南立柱上；8.地下廊道廊道长23m，宽2.9m，高2.04m，6m处依次设置三个出料口，地面设置行走轨道，上部设置空中挂线。

（五）设备操作原理及工艺流程

1.设备操作原理。炭砖成型机及配套的震动液压机、平料器、模套小车、移坯机均为手动液压操作模式控制，无工艺自动化控制系统，模套小车为无线遥控器操作，其他设备均固定安装。

2.炭砖成型工艺流程。炭砖混合原料经过混捏锅搅拌成糊料后储存在糊料仓，通过糊料仓布料口盛装到模套小车内，经过平料器对模套小车箱内糊料进行平整，再到震动液压机成型，最后经过液压移坯机移出。

二、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

韩某泉，男，汉族，42岁，系宁夏文顺新型炭材制品有限公司正式员工。

（二）善后处理情况

在平罗工业园区管委会、县公安局太沙派出所的调解下，涉事故企业与死者家属自愿协商，于2025年6月11日签订了《人民调解协议书》（平工人调字〔2025〕13号），达成一次性赔偿135万元，死者赔偿事宜得到妥善处置，社会舆情平稳。

（三）直接经济损失

该事故造成1人死亡，无其他人员受伤。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约135万元。

三、事故发生原因和性质

（一）直接原因

事故调查组通过现场勘查、资料查询和调查询问，认定该起事故的直接原因是工人韩某泉操作模套小车至平料器处，未在平料器两侧作业平台操作，违规进入模套小车和平料器之间实施清扫作业，操作遥控器导致模套小车行走将其挤压致死，违反规章制度作业导致本起机械伤害事故的发生。

（二）间接原因

一是隐患排查不彻底。公司根据不同客户需求，生产的炭砖规格不同，2025年5月30日，公司将规格3.8米炭砖生产完毕后，调整为规格1.55米，因此模套未能铺满整个平台，前后方各有1m左右余量，为韩永泉违规进入模套小车和平料器之间提供了可能。公司未能及时发现炭砖规格更换存在的系列风险，没有排查出成型机及配套轨道小车、液压成型等动态运行设备，两侧未设置有效的隔离措施，存在人员侵入的安全风险。

二是教育培训不深入。公司开展的安全生产教育培训同实际生产结合不紧密，存在公式化、模板化、程序化，未能结合每个工作岗位、每个车间风险有害因素开展有针对性的培训，想当然的认为诸如不能站在平料器和模套小车之间操作属于基本常识，忽视了人的不安全行为，低估了教育培训的重要性和必要性，尤其是对于韩某泉这类各个班组流动干活的工人，安全生产教育培训不够全面，存有漏项。

三是管理机制不健全。根据现场实地勘验，公司成型一车间采用的是卧式成型机，而调取成型车间岗位作业安全操作规程，修订的却是立式成型机操作规程，二者在操作流程和设备风险上存在本质不同，由此可见公司在管理机制中还存在很大不足，在传帮带新人过程中还凭借经验主义，没有通过操作规程及各类制度去指导生产，也没有通过生产中发现问题去完善规章制度，资料同实际生产没有有效衔接。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和现场还原，排除成型机、平料器、模套小车及其遥控器设备故障、其他工人误操作、违章指挥等因素。

（四）事故性质

经调查认定，宁夏文顺新型炭材制品有限公司“6·5”一般机械伤害生产安全事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定以下单位和人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

1.宁夏文顺新型炭材制品有限公司：安全生产主体责任落实不到位，安全操作规程和规章制度不完善，安全生产教育和培训同岗位实际结合不紧密，从业人员不具备必要的安全生产知识，公司隐患排查存有盲区，没有及时采取技术、管理措施，发现并消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]、第四十一条第二款[]、第四十四条第一款[]的规定，对事故发生负有主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]之规定，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第95条B阶次[]裁量标准，建议由县应急管理局依法作出行政处罚。

2.邵某文，宁夏文顺新型炭材制品有限公司董事长、主要负责人。未认真履行法律法规赋予的安全生产管理职责，组织制定的本单位安全生产规章制度和操作规程不完善，教育培训计划同公司实际结合不紧密，督促、检查本公司安全生产工作不到位，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]的规定，建议由县应急管理局依法作出行政处罚。

3.陈某军，宁夏文顺新型炭材制品有限公司总经理。作为分管安全责任人，未认真履行法律法规赋予的安全生产管理职责，组织开展的安全教育培训针对性不强，没有及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）项[]的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第2条B阶次[]裁量标准，建议由县应急管理局依法作出行政处罚。

4.焦某，宁夏文顺新型炭材制品有限公司副总经理兼安环部长，未认真履行法律法规赋予的安全生产管理职责，拟定的本单位安全生产操作规程存在错误内容，组织开展的安全教育培训针对性不强，没有排查出成型机及配套轨道小车、液压成型等动态运行设备，两侧未设置有效的隔离措施，存在人员侵入的风险，没有提出改进安全生产管理的建议。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）（二）（五）项[8]的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[9]之规定，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第2条C阶次[10]裁量标准，建议由县应急管理局依法作出行政处罚。

5.景某孝，宁夏文顺新型炭材制品有限公司生产部副部长（主持生产部工作），未认真履行法律法规赋予的安全生产管理职责，未能及时发现炭砖模具更换存在的安全隐患，没有提出改进安全生产管理的建议。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项[8]的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[9]之规定，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第2条A阶次[10]裁量标准，建议由县应急管理局依法作出行政处罚。

6.景某文，宁夏文顺新型炭材制品有限公司成型一车间主任。未认真履行法律法规赋予的安全生产管理职责，没有排查出成型机及配套轨道小车、液压成型等动态运行设备，两侧未设置有效的隔离措施，存在人员侵入的风险，未能及时发现炭砖模具更换存在的安全隐患，对车间工人开展的安全教育培训不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）项[8]的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[9]之规定，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第2条B阶次[10]裁量标准，建议由县应急管理局依法作出行政处罚。

7.韩某泉，宁夏文顺新型炭材制品有限公司工人。自我安全防护意识差，风险研判能力不足，生产过程随意性大，无视公司规章制度，擅自进入模套小车与成型机之间实施清扫作业活动，导致事故的发生，对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不予责任追究。

五、事故主要教训

本起事故充分暴露出部分企业主体责任树的不牢，一是组织修订的规章制度和操作规程同公司生产实际结合不紧密，缺乏指导性和可操作性，制定的各项制度用以应付检查，生产实际却凭借经验；二是对非固定工作岗位员工管理不严格，此类工人流动性大、机动性强，常常哪个工段忙就去哪里，哪个班组缺人就去哪里，面临的风险不同，接触的隐患不一，再加上各车间、班次无法给予充分的教育培训即上岗作业，极易诱发一些低级事故。

六、事故防范和整改措施

宁夏文顺新型炭材制品有限公司要深刻汲取“6·5”一般机械伤害生产安全事故教训，强化企业安全生产主体责任落实，加强安全管理能力，增强安全防范并采取以下措施进行整改：

一、夯实企业安全生产主体责任。要以事故为鉴，紧紧围绕治本攻坚三年行动这一主线，紧盯短板弱项，有针对性强化工作措施，企业主要负责人要带头履行安全生产法定职责，生产部和安环部要齐抓共管、协同推进全员安全生产责任制落实，形成人人有责、人人尽责的良好局面，以扎扎实实的工作实效推动企业安全生产主体责任有效落实，全面提升企业本质安全管理水平。

二、完善规章制度和操作规程。仔细梳理已修订完成的各项规章制度和操作规程，将不符合生产实际、不符合现行法规标准、存在明显错误的内容进行修改，以操作规程指引工人工作，以规章制度约束工人行为，将制度真正建立起来，将规程真正运行起来，形成正向反馈机制，从根本上杜绝资料、生产“两张皮”。

三、强化隐患排查和教育培训。严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，管理人员要加强法规标准、安全知识的学习，提升隐患排查的质量；要注重新员工三级教育培训，尤其是岗位流动的工人，要对各个岗位的安全内容进行学习，要有足够的培训时长，确保工人都能熟练掌握安全操作方式。