平罗县永和奶牛养殖专业合作社“6·9” 一般中毒和窒息事故整改措施落实情况 评估报告

2024年6月9日18时17分许，位于平罗县高庄乡光华村的永和奶牛养殖专业合作社发生一起一般中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失254万元。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，经平罗县政府批准同意，于2024年6月21日成立了平罗县永和奶牛养殖专业合作社“6·9”事故案调查组。2024年8月14日，事故调查报告经平罗县人民政府批复同意。

根据国务院安委会办公室关于印发《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）要求，县安委办于2025年5月9日向县农业农村局下发了《关于落实“6·9”一般中毒和窒息事故调查报告有关防范和整改措施建议的通知》，启动了事故整改措施落实情况评估。2025年7月7日，平罗县永和奶牛养殖专业合作社“6·9”一般中毒和窒息事故整改措施落实情况评估工作组（以下简称“评估组”）对事故整改措施落实情况开展了专项评估，现将评估情况报告如下：

一、评估总体情况

为深刻汲取事故教训，突出抓好事故防范整改措施及处理建议落实，我们成立了由县应急局牵头，会同县农业农村局、高庄乡等部门，聘请专家组成的专项评估组。对照平罗县人民政府关于《平罗县永和奶牛养殖专业合作社“6·9”一般中毒和窒息事故案调查报告的批复》（平政复〔2024〕57号），采取听取汇报、查阅资料、现场核查等方式，开展了专项评估工作。

（一）平罗县永和奶牛养殖专业合作社责任追究和事故整改措施落实情况。该公司未按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，污水处理间内无抽风排气设备，安全告知和警示标识缺失，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度、操作规程和应急救援预案，未落实员工安全生产教育培训，也未对存在的问题隐患进行风险辨识和管控，对事故发生负有主要责任。对平罗县永和奶牛养殖专业合作社给予710000罚款的行政处罚（大写：柒拾壹万元整）〔（平）应急罚〔2024〕工贸二科01号〕，罚款已缴纳。

（二）平罗县永和奶牛养殖专业合作社法定代表人、主要负责人责任追究和事故整改措施落实情况。吴彦景，作为该公司法定代表人、主要负责人。全面负责永和养殖合作社生产经营和安全生产工作，未认真履行法律法规赋予的安全生产职责，对厂区内存在的风险点辨识不全面，没有认识到有限空间作业的危险性，未从严从细抓好有限空间作业安全管理，对于现场作业人员违规行为管理缺失，未及时消除生产安全事故隐患，在此次事故中负有领导和监管责任。对吴彦景进行了移送，平罗县公安局对该案件已受理，并进一步审理，依法追究责任〔（平）应急移〔2024〕工贸二科01号〕。

（三）平罗县纪委监委对县农业农村局相关责任人履行监管责任不到位的问题进行了核查。对农业技术推广服务中心奶牛组组长陈思绮诫勉；对农业农村局党组成员、副局长郝丽、农业技术推广服务中心负责人马金国、畜牧水产中心主任周娜娜、畜牧水产中心副主任王龙批评教育并责令作出书面检查；责令畜牧水产中心原主任谭俊、农业农村局党组成员、副局长马晓刚作出书面检查；对农业农村局党组副书记、副局长焦峰批评教育。

（四）事故防范和整改措施落实情况

1.深刻吸取事故教训，筑牢安全红线意识及底线思维，该公司从实际情况出发，对安全管理制度、安全生产责任制及操作规程进行编制，并按照安全生产责任制相关要求，制定了《安全生产责任制》《安全管理制度》《安全操作规程》《有限空间管理制度》等安全管理制度，编制了《安全事故应急预案》，建立健全公司安全生产规章制度和操作规程。

2.强化安全防范措施，规范危险作业安全管理，严格落实危险作业审批制度，紧盯动火作业、有限空间作业、临时用电作业、检维修作业等高风险作业。落实技术防范措施，在污水处理间水池上方孔洞处设置了可燃气体报警器；采取物理硬隔离，在污水处理工段设置了铁丝网围栏；在污水处理工段入口处设置了明天有限空间告知牌等安全警示标识。

3.加强教育培训和隐患排查，提高全员安全意识，有针对性的开展安全警示教育活动，对员工开展了有限空间、中毒窒息、消防等安全教育培训和应急救援演练；针对奶牛养殖场实际开展了安全风险辨识和评估，编制了安全风险告知卡，有限空间辨识台账等记录，主要负责人每月带头开展安全隐患排查。

二、评估结论意见

经评估组综合评估,平罗县永和奶牛养殖专业合作社能够认真吸取事故教训，有效落实事故责任追究和整改防范措施。

三、存在问题

（一）安全管理软件资料不完善。如有限空间辨识不全，《有限空间辨识管理台账》只辨识了沉淀池；《安全事故应急预案》编制不符合GB/T 29639-2020要求，未经专家评审未备案；各类管理制度未经主要负责人审批；安全风险管控台账未结合企业实际，企业无锅炉、叉车等设备，台账里有锅炉和叉车；未制定安全培训、应急演练计划，需按计划加强员工的安全教育培训及应急救援演练。

（二）现场管理需进一步加强。未配置便携式检测仪、救援绳等必备应急救援器材；有限空间如水池、沉淀池孔洞处未设置明显的有限空间安全告知牌。

（三）企业员工安全知识匮乏。企业虽开展了安全教育培训，但员工安全生产意识没有明显提升，安全操作技能不熟练，员工的安全生产意识还比较低。

四、下一步工作建议

（一）完善安全生产管理制度。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规结合企业实际建立健全全面、细致的安全管理制度，涵盖安全生产责任制、安全操作规程、隐患排查治理、应急救援等各个方面。明确各部门、各岗位的安全职责和工作流程，确保安全管理有章可循。每年对各项安全管理制度进行一次全面评审，根据企业实际情况、法律法规变化和事故案例，及时发现制度的不足和漏洞，进行修订和完善。

（二）强化员工安全管理。一是强化安全培训，制定系统的安全培训计划，针对不同岗位、不同层次的员工开展有针对性的培训，包括安全知识、安全风险辨识、操作技能、应急处置等方面的培训；二是关注人员状态，关注员工的身体和心理健康状况，合理安排工作强度和时间，避免员工疲劳作业。对新入职员工、转岗员工等进行重点培训和监督，确保其熟悉工作环境和安全要求。

（三）加强安全风险管控。全面识别安全风险，定期开展风险评估工作，对作业过程、设备设施、作业环境等进行全面的风险识别，确定风险等级，建立风险清单。针对识别出的风险，制定相应的控制措施，如工程技术措施、管理措施、个体防护措施等，对重大风险要制定专项应急预案，并定期进行演练。现场设置明显的安全风险告知和标识。

（四）严格落实应急管理。一是完善应急预案，制定综合应急预案、专项应急预案和现场处置方案，明确应急组织机构、职责分工、应急响应程序等内容，确保应急预案的科学性和实用性；二是加强应急演练，定期组织应急演练，包括桌面演练、实战演练等，检验应急预案的有效性，提高员工的应急处置能力和协同配合能力，演练后要及时进行总结评估，对应急预案进行修订完善；三是配足配齐应急救援器材并定期进行维护保养。

（五）强化隐患排查整治。一是建立隐患排查长效机制，制定详细的隐患排查计划，明确排查的范围、内容、频次和责任人。定期组织安全检查，对发现的隐患进行登记，建立隐患台账，实行闭环管理；二是加强隐患整改跟踪，对排查出的隐患，要明确整改责任部门和责任人，制定整改措施和整改期限。加强隐患整改的跟踪检查，确保隐患整改到位。

（六）严格落实行业监管职责。农业农村局应建立完善的安全风险管控机制，加大对养殖企业安全监管力度，尤其是针对规模化养殖企业等重点单位，定期开展安全检查，对重点人员进行全方位的安全宣传工作，不断增强养殖职工安全意识和法治观念,把事故隐患消灭在萌芽状态，确保企业生产安全。