宁夏东越铸造有限公司“7·24”一般

灼烫生产安全事故调查报告

2025年7月24日23时50分许，位于平罗工业园区太西园的宁夏东越铸造有限公司熔炼车间发生一起灼烫事故，造成一人受伤，经抢救无效死亡，直接经济损失约153万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）第八十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十二条、第二十四条之规定，经县人民政府研究决定，成立了宁夏东越铸造有限公司“7·24”一般灼烫事故案调查组（以下简称事故调查组），指定县应急管理局局长担任调查组组长，由县应急管理局、公安局、人社局、工信局、总工会、平罗工业园区管委会有关人员组成事故调查组，邀请县纪委监委、检察院派员参加，依法依规对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、资料核查、笔录问询、调取视频监控等调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、有关责任人员的处理意见和整改措施建议。

调查认定，宁夏东越铸造有限公司“7·24”一般灼烫事故案是一起因作业人员安全意识薄弱，未进行风险辨识，未按规定穿戴劳动防护用品，未按照异常工况处置措施，擅自使用铁钎捅结盖炉料，导致炉内集气泄压喷火致人灼伤死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）企业情况

宁夏东越铸造有限公司成立于2022年03月25日，位于平罗工业园区太西园，信用代码为91640221MA76J7W95P，法定代表人方某均，注册资本为4200万人民币，公司类型为股份制民营企业，经营范围涵盖黑色金属铸造、有色金属铸造、有色金属合金制造、铸造机械制造、金属材料制造、铸造用造型材料生产等。方某均为公司法定代表人、主要负责人，方某喜任公司总经理。

（二）项目情况

2023年9月4日，公司取得宁夏平罗工业园区管理委员会批复的建设改建单晶硅废料、硅铁合金粉回收深加工和球化剂、孕育剂、包芯线生产加工项目。2024年3月，该项目《安全预评价报告》通过审查；2024年10月，《安全设施设计专篇》通过市级应急部门审查备案；2025年5月28日，《试生产方案》经专家论证后，投入试生产。事发时，公司处于试生产状态。

（三）事故发生经过及救援情况

1.事故发生经过。根据宁夏东越铸造有限公司班组工作安排，2025年7月24日17时，杨某、刘某平、张某斌三名工人在1号中频炉冶炼镁含量8%的球化剂。23时46分，中频炉出现异常工况，炉口料面结盖集气，刘某平在未采取停电停炉措施的情况下，利用铁钎捅结盖料面，炉内集气泄压突发喷火，将刘某平灼烫致伤。

2.事故救援情况。公司当班夜班班长杨某发现险情后，立即关闭电源开关，并呼喊当班工人张某斌一起救援，两人迅速扑灭刘某平身上的火焰，将其转移至地面平躺，现场人员随即拨打120急救电话，7月25日0时15分许120急救车辆将刘某平送往县人民医院，经初步诊断为“Ⅲ度烧伤（烧伤面积100%）”。凌晨2时许，伤者刘某平转院至宁夏医科大学附属医院救治，7月26日2时06分抢救无效死亡。

3.事故报告情况。县人民医院120急救中心接到事故企业报告后，立即赶往事故企业开展医疗救援，研判灼伤人员烧伤严重，逐向县卫生健康局报送事故信息，县卫生健康局将人员灼伤情况上报平罗县人民政府，并协调上级医疗机构转院救治。县应急管理局接报后，组织工作人员赶到事故企业，开展事故现场勘查和证据固定。

（四）事故现场勘查情况

1.事发现场位于宁夏东越铸造有限公司熔炼车间1号中频炉二层平台，型号为1.5T环式感应炉；2.中频炉分为上下两层，炉体下方设置配电室及水冷却系统、炉体上部为操作平台，炉体南侧设置5个铁水浇铸模具和一台轨道式扒渣平台；3.中频炉操作平台炉口上部设置集烟罩，采用10毫米厚钢板制作，规格为长3.6m、宽3.6m、高2.7m，顶部呈锥形，设置1m×1.5m开口，2台中频炉共用一套集烟罩，整体外观呈灰白色；4.中频炉炉台长2.65m、宽2.58m，高2.1m，设计中频炉炉口直径Φ500mm,炉口设计向上倾斜出铁槽，事发后炉口粘料，呈不规则扁豆状结构，规格尺寸为200mm×150mm，周边区域散落大量喷溅物料；5.涉事故1号中频炉集烟罩东侧放置7个渣漏勺、1个捣炉铲，西侧放置1个渣漏勺和1个捣炉铲；6.1号中频炉与集烟罩之间夹层空间存放辅料、废钢等物料，集烟罩北侧上部设置800mm隔烟帘已烧毁；7.事故中频炉北侧放置1台手推配料小车，轮胎已烧毁，车内装有螺纹钢，地面放置一把1.5m钢钎，1顶烧毁的安全帽、1只烧坏劳保鞋和1只手套；8.事故中频炉西北侧3.36m放置1个镁锭料盘，盛装约700kg镁锭物料,相邻放置1把电镐，炉前钢结构立柱上设置一个配电箱，上部放置2个已烧毁的遥控器；9.事故中频炉北侧3.8m处由南向北依次设置1-4号原料仓，1号和2号料仓下部放置推料小车，1号料仓南侧堆积直径约1.3m锥形硅铁粉料；10.事故中频炉北侧6米处，设置中频炉控制室，南侧墙体设置规格为长0.97m、宽0.78m的推拉窗，玻璃采用普通材质，非防爆玻璃，墙体外设置“必须戴安全帽、必须穿防护服、注意安全、必须戴防护用品、当心烫伤、禁止用水灭火”等安全警示标志，窗户上方设置一个视频监控设备；11.控制室北侧地面放置1块《中频炉安全操作规程》展板，西侧墙体外放置一台电焊机和维修筑炉机等辅助工具。

图1 事发前刘某平用钢钎捣炉监控画面

图2 喷炉后监控画面（刘某平位于图片左下角）

二、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况。刘某平，男，汉族，59岁，户籍地：宁夏平罗县城关镇，宁夏东越铸造有限公司合同制工人。

（二）善后处理情况。在平罗工业园区管委会、县公安局太沙派出所的调解下，涉事故企业与死者家属自愿协商，于2025年7月26日签订了《人民调解协议书》，支付死者亲属丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等共计赔偿金150万元，死者赔偿事宜妥善处置，社会舆情平稳。

（三）直接经济损失。本次事故造成1人死亡，无其他人员伤亡，未涉及其他设施设备损坏。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定本次事故直接经济损失约为153万元（死者赔偿金150万元、医疗救治费及其他费用3万元）。

三、事故发生原因和性质

（一）直接原因

事故调查组通过现场勘查、调取视频监控和调查询问，认定该起事故的直接原因为：刘某平（死者）在冶炼过程中发现1号中频炉炉口料面结盖，未采取停电、停炉等安全处置措施，未按规定穿戴防隔热服，擅自使用铁钎捅料，致使炉内集气泄压喷火，导致事故的发生。

（二）间接原因

1.安全生产主体责任落实不到位。公司主要负责人、生产负责人及安全管理人员对《安全生产法》规定的法定职责理解不深、执行乏力，安全管理专业素养欠缺，对安全生产工作督导检查浮于表面、流于形式；企业安全管理体系运行松散，安全管理制度与操作规程不完善，应急处置方案不健全，缺失停炉操作步骤和异常工况处置措施内容，安全操作规程没有可操作性。

2.安全教育培训力度不足。公司安全生产教育培训没有针对性，未开展中频炉冶炼工艺安全风险和异常工况处置要点专题培训，提供的培训记录台账不完整；一线员工对中频炉冶炼工艺潜在安全风险及相应防护措施认知模糊，缺乏异常工况处置能力，存在盲目违章作业现象；未根据冶炼行业工艺特性及高温熔融灼烫突出风险，组织开展喷炉漏炉异常工况疏散逃生应急演练。

3.安全管理要求执行不严。公司未严格落实值班值守制度，未安排夜间带班领导处置突发状况，形成安全管理责任空档；安全管理人员未切实履行岗位职责，未认真落实隐患排查治理要求，未系统开展中频炉冶炼工艺环节隐患排查工作，未监督冶炼人员规范穿戴劳动防护用品，如高温防护服、防护面罩、防烫鞋等，对现场违章作业行为未能及时制止纠正。

4.生产技术负责人专业能力欠缺。对镁含量球化剂冶炼过程料面易结盖集气安全风险辨识不精准，未能提出可靠的改进处突措施；对雨天导致硅铁粉原料受潮，中频炉频繁出现料面结盖小喷炉现象，仍继续组织投料冶炼，未采取原料调整、原料烘干、停炉等应对措施，技术人员未跟班实时监测炉况，突发异常工况处置不当。

四、事故责任认定及处理建议

事故调查组根据国家有关法律、法规的规定，根据调查情况和原因分析，对责任单位和有关责任人提出处理建议：

1.宁夏东越铸造有限公司。安全生产主体责任落实不到位，修订的规章制度和操作规程不完善，缺少异常工况处置方案，安全培训教育力度不足，员工安全生产知识匮乏，未督促员工正确佩戴和使用劳动防护用品，未认真落实隐患排查治理要求，对现场违章作业行为，未及时纠正、制止。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[ ]、第四十一条第二款[ ]、第四十四条第一款[ ]、第四十五条[ ]的规定，对事故发生负有主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[ ]之规定，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第95条B阶次[ ]裁量标准，建议由县应急管理局依法对该公司作出行政处罚。

2.方某均，宁夏东越铸造有限公司法定代表人、主要负责人。作为安全生产第一责任人，未认真履行法律法规赋予的安全生产管理职责，组织制定的本单位安全生产规章制度和操作规程不完善，组织开展的教育培训针对性不强，督促、检查本公司安全生产工作不到位，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项[ ]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[ ]的规定，建议由县应急管理局依法作出行政处罚。

3.方某喜，宁夏东越铸造有限公司总经理。未认真履行法律法规赋予的安全生产管理职责，组织开展的安全生产教育培训同实际风险结合不紧密，检查本公司安全生产状况不到位，没有及时排查生产安全事故隐患，没有及时制止和纠正违反操作规程作业的行为，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）[ ]项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[ ]的规定，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第2条C阶次[ ]裁量标准，建议由县应急管理局依法作出行政处罚。

4.田某，宁夏东越铸造有限公司熔炼车间主任，未认真履行法律法规赋予的安全生产管理职责，缺乏必要的安全生产知识和管理能力，对中频炉频繁出现泄压喷火异常工况，未提出改进工艺技术安全和处置措施的建议，未及时制止和纠正违反操作规程作业的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）（六）项[9]的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[10]之规定，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第2条B阶次[11]裁量标准，建议由县应急管理局依法作出行政处罚。

5.王某东，宁夏东越铸造有限公司安全员。安全管理职责履行不到位，安全生产知识和管理能力匮乏，隐患排查和教育培训蜻蜓点水，不敢查、查不出问题隐患的现象突出，组织开展的安全生产教育培训不贴近工艺特点，没有及时制止和纠正员工违章作业，未监督冶炼人员正确佩戴和使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项[9]的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[10]之规定，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第2条C阶次[11]裁量标准，建议由县应急管理局依法作出行政处罚。

6.刘某平，宁夏东越铸造有限公司工人，未按照规范要求穿戴高温防护服和防护面罩，违反异常工况处置流程盲目作业，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予责任追究。

五、事故主要教训

本起事故充分暴露出部分企业安全生产主体责任缺失，红线意识薄弱。一是公司主要负责人、管理人员安全管理能力不足，安全管理制度执行流于形式。二是生产技术负责人专业能力欠缺，对生产工艺安全风险识别不准确，对生产过程中出现的异常工况未能提出有效处置措施；三是员工安全教育培训针对性、实效性不足，培训内容脱离实际，未提高员工对违规操作严重后果的认知度，导致员工安全意识淡薄，未严格遵守规章制度。

六、事故防范和整改措施

宁夏东越铸造有限公司要深刻汲取“7·24”一般灼烫事故教训，依法落实安全生产主体责任，坚决杜绝麻痹思想和侥幸心理，始终将安全生产作为发展的基础，持续改善安全生产条件，提高安全生产管理水平，并采取以下整改措施：

1.加强安全管理，落实企业主体责任。宁夏东越铸造有限公司要深入分析事故原因，全面反思管理短板，组织开展全员事故警示教育，剖析企业自身问题。严格依据安全生产法律法规，建立健全全员安全生产责任制，逐级压实安全职责。立即开展全方位事故隐患排查治理，确保不留死角、不走过场，自查自纠重大事故隐患，严格执行隐患整治闭环管理，补齐安全监管漏洞，配足配强监管人员，全力保障生产运行安全。

2.完善制度规程，提升安全管理水平。对公司安全生产管理制度和操作规程进行全面梳理与修订，结合行业特点和工艺要求，制定贴近行业规定和工艺特需的制度规程，明确安全操作规范、异常工况处置、工艺参数要求等内容，定期组织专业技术人员对生产设备（特别是炉体、循环水管路等关键设备）进行全面检查与维护，保证设备性能符合安全规范。

3.严格安全教育培训，增强安全责任意识。要系统完善员工安全教育培训计划，涵盖操作规程、安全知识、应急处置技能等内容，通过理论讲解、案例分析、现场实操等形式，提升员工安全意识与操作技能。严格实施新员工培训考核，未通过考核者不得上岗，确保员工严格执行操作规程，杜绝违规违章行为。

4、强化现场监督检查，压实安全责任。加强生产过程实时监控，对关键岗位与重要环节加装监控设备，严格落实领导带班制度，及时纠正、制止员工不安全行为，严厉打击违规违章作业行为，形成有效震慑作用，加强劳动防护用品佩戴和使用监督检查，确保员工正确佩戴使用，保障作业安全。

[ ] 《安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[ ] 《安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[ ] 《安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[ ] 《安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[ ] 《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[ ] 《应急管理行政处罚裁量权基准》第95条B阶次：适用条件：造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的。具体标准：处50万元以上70万元以下的罚款；情节特别严重、影响特别恶劣的，可以按照上述罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

[ ] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[ ] 《安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

[ ] 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。

[ ] 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[ ] 《应急管理行政处罚裁量权基准》第2条B阶次：适用条件：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责有2项以上的。具体标准：责令限期改正，处1.5万元以上2万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并按照《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条处以罚款

《应急管理行政处罚裁量权基准》第2条C阶次：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责有3项的。具体标准：责令限期改正，处2万元以上3万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并按照《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条处以罚款

《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条：事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20％至30%的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入30％至40%的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入40％至50%的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入50％的罚款。