烟花爆竹经营（零售）许可申请书（临时）

主要负责人姓名
身份证号
联系电话
销售人员姓名
身份证号
联系电话
主要负责人家庭住址
主要负责人户籍所在地
销售地址
储存设施	临时彩钢房
申请

经营范围	烟花类[ ]	烟花C.烟花D
爆竹类[ ]	爆竹C
承诺

本（人、企业）承诺提交的所有信息、材料均真实有效。如因隐瞒真实情况或者提交虚假材料导致该行政行为被撤销，相关责任由本（人、企业）承担。本（人、企业）承诺取得审批或备案后，自觉遵守法律、法规及各项管理要求，依法开展相关活动。

法定代表人签字（印章）：

年 月 日