平罗县恒云砼业有限公司“6·21”触电 一般生产安全事故案调查报告

2023年6月21日上午8时40分许，位于平罗县太沙工业园区的平罗县恒云砼业有限公司水泵房内发生一起触电事故，致1人死亡，直接经济损失约120万。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二十二条第二款等相关法律法规规定，经报请县人民政府批复同意，成立了平罗县恒云砼业有限公司“6·21”一般生产安全事故案调查组（以下简称为事故调查组），指定县应急局局长担任调查组组长，成员由县应急局、公安局、工信局、人社局、总工会、平罗工业园区管委会相关负责人组成，邀请县纪委监委和检察院派员参加，依法依规对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、专业电工测试和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出处理意见和整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故企业情况。平罗县恒云砼业有限公司（以下简称恒云砼业公司）位于平罗工业园区太西园太沙路16号，注册成立于2010年10月21日，法定代表人为宋小伟，注册资本为人民币2500万元，属于两人控股的有限责任公司，其中公司董事长宋小华持股49%，总经理蔡铁成持股51%，经营范围为砼结构构件制造、水泥制品制造，道路货物运输等。

（二）事故报告情况。经调查核实，2023年6月21日8时40分左右恒云砼业公司发生生产安全事故，10时50分县应急管理局接到平罗工业园区管委会电话转告，此时距事故发生已超过2小时，直至11时05分县应急管理局工作人员到达事故现场前，仍未接到涉事企业报告事故，该公司主要负责人宋某，在事故发生后，超过规定时限1小时，未向应急管理部门以及负有安全生产监管的部门及时、如实上报生产安全事故，存在瞒报事故的违法行为。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事发经过。2023年6月21日上午7时许，1^#混凝土搅拌生产线沙仓出现堵塞，操作员马某随即告知化验室主任马某，地勤人员袁某（死者）和马某一起疏通沙仓，疏通期间袁某自行离开，自称去看一下水泵房水泵。约8时38分，马某打电话联系袁某无人接听，马某随即离开寻找袁某，约8时50分，马某在水泵房发现袁某，面部向下趴在地下水池盖板上，左手搭在水箱下部排水水泵连接铁管处，左手虎口有电击痕迹，右手放在水池盖板上，头顶部有外伤，嘴角处有流血痕迹。

（二）救援情况。马某看到袁某趴倒在地，呼喊袁某无应答，用手触碰袁某身体也没有反应，随即电话呼叫车队队长周某，待周某到达事故现场后，使用木棍把袁某的左手从连接管上挑拨开，与马某把袁某抬到水泵房内空地上，现场进行心肺复苏急救，并拨打急救120。约9时10分，急救120赶到事发现场对袁某进行10分钟抢救，约9时20分现场急救医生告知其已没有生命体征，确认已死亡。

（三）事故现场勘查情况。1.事发现场位于混凝土主机楼与两条输送带斜桥下方水泵房内，水泵房长13m、宽8m、高3m，为东西坐向的砖混结构，建筑面积104㎡；2.水泵房内西侧居中位置南北依次布置5个配电柜，事发时处于正常启动状态，为1^#、2^#两条生产线电气主控制柜，两条混凝土生产线水泵控制系统设置在北侧第一电气控制柜内，柜前统一敷设绝缘垫；3.事发点为水泵房1^#生产线供水水泵区域，水泵连接法兰拆卸断开，地面遗留7颗27^#螺栓、2个24^#-27^#梅花型扳手和1根直径约30mm长1m的木棍；4.事发水泵左侧设置一个供冬季加热水箱，长5m、宽1.2m、高2m,设计容积为12m³，水箱内无储存水处于停运状态，水箱外侧设置5个加热装置，供电负荷为380v,水箱外侧设置进出水管线和一台220v管道输水泵，水泵房内存储大量备品废品、一台废旧洗车机和胶管等物品；5.事发3小时后，县应急局邀请专业电工进行现场电压测试，现场作业人员维修管道、电机及地表水池铁质盖板区域均无电压存在，水箱下部水泵管线实测电压167v,管线软管扎丝处有电击炭黑痕迹。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）死者基本情况。袁某，恒云砼业公司地勤工。

（二）善后处理情况。在平罗工业园区管委会、公安局太沙派出所的协调下，事故单位恒云砼业公司与死者家属自愿协商，并达成一次性赔偿协议，赔偿死者各项费用共计xx万元，死者赔偿事宜得到妥善处置，社会舆情平稳。

（三）直接经济损失。该事故造成1人死亡，无其他设施设备损失。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失120万元（死者赔偿款120万元）。

四、事故发生的原因和性质

（一）技术鉴定。经法医鉴定，死者袁某左手虎口处有电击伤，事故现场袁某左手触碰铁管处有电击炭黑痕迹，认定事发原因为触电。

（二）直接原因。袁某作为地勤工人，没有向生产管理人员、主机楼操作人员报备，未确定输水泵切断电源的情况下，擅自一人拆卸管道法兰更换封水阀，出现漏电致其触电死亡。

（三）间接原因

1.恒云砼业公司主体责任落实不到位，安全责任不清，安全管理不严，对2023年安全生产月的主题“人人讲安全，个个会应急”领会不深，对“人、机、物、环”安全监管不实，致使安全问题隐患未及时根治。

2.安全教育培训不到位，员工安全意识欠缺，对设备通电状态维修的危险性认识不足，未辨识出电气设备维修易导致触电风险，未进行漏电测试确认，更没有穿戴防触电劳动防护用品，违规冒险作业。

3.员工行为管理不到位，岗位职责不明确，日常监管存在漏洞，维修水泵属于维修工作业范畴，袁成宪作为地勤作业人员，擅自超出自身岗位职责范围随意作业。

4.水泵房内设置不合理，一房多用，配备有设备配电柜，随意加装了380v加热水箱未进行保护接地，还放置大量维修工具、设备，水泵房内未设置任何安全警示标志，经常出现积水现象，存在极大的安全隐患。

（四）事故性质

经调查认定，平罗县恒云砼业公司“6·21”触电事故是一起因设备漏电造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据调查询问、现场勘查和对事故发生原因分析，依据安全生产有关法律法规的规定，对事故相关责任人员和责任单位提出处理建议。

1.恒云砼业公司，未认真履行安全生产主体责任，对员工安全生产教育培训不到位，未严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，安全防范措施不落实，生产过程安全风险辨识流于形式，水泵房内部供电线路布设混乱，对加装电加热水箱未采取必要的安全防范措施，未设置明显的安全警示标识，导致触电事故发生。另在事故发生后，超过规定时限1小时，未向应急管理部门以及负有安全生产监管的部门及时、如实上报生产安全事故，存在瞒报事故的违法行为。以上行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》（2015年，总局令第77号修订）第五条第（四）项的规定，对事故发生负有主体责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条之规定，参照本规定《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》（一）（二）项裁量标准规定，依照《安全生产法》第一百一十四条第（一）项，参照《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》（三十八）裁量标准规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。

2.宋某，恒云砼业公司董事长，安全生产主要负责人。未认真履行法律法规赋予的安全生产管理职责，未组织建立健全安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度，督促、检查本公司安全生产工作不到位，未及时、如实上报生产安全事故，有瞒报事故行为，对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（五）、（七）项的规定，鉴于其未及时、如实上报生产安全事故，有瞒报事故行为，依据《安全生产法》第一百一十条第二款之规定，参照《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》（三十七）裁量标准规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。

3.蔡某，恒云砼业公司总经理，负责财务工作。未认真履行法律法规赋予的安全生产管理职责，督促、检查本公司安全生产工作不到位。以上行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项之规定，依据《安全生产法》第九十六条之规定，参照《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》（五）裁量标准规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。

4.宋某，恒云砼业公司法定代表人、调度兼公司安全员。安全管理履职不到位，对人、机、物、环安全监管不力，隐患排查不仔细、不彻底，对水泵房安装电加热水箱存在安全隐患，未提出整改措施建议。以上行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项之规定，依据《安全生产法》第九十六条之规定，参照《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》（五）裁量标准规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。

5.蔡某，恒云砼业公司安全员。负责生产现场和工人管理，责任心不强，对员工监管不力，隐患排查不仔细事故风险辨识能力低。以上行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项之规定，依据《安全生产法》第九十六条之规定，并参照《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》（五）裁量标准规定，，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。

6.袁某，恒云砼业公司员工。作为地勤人员在没有向他人告知的情况下，随意超出自己职责范围作业，虽水泵停止运行，但未对设备电源切断确认，对带电维修设备会引发触电风险认识不清，违章带电维修水泵，导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于在事故中已死亡，建议对其不予责任追究。

六、事故防范和整改措施

恒云砼业公司要深刻汲取“6·21”触电一般生产安全事故教训，认真落实安全生产主体责任，建议采取以下防范措施进行整改：

(一)强化企业主体责任落实。在复工前，要健全完善安全生产责任体系，层层压实管理责任，配齐配强管理人员，确保生产各环节有人抓、有人管，无空挡、无死角，切实做到领导责任、人员培训、制度规章、投入资金、检查整改、应急处置“六个到位”，提升企业本质安全管理水平。

(二)全面排查整治事故风险。以教训提意识、以事故促安全，开展全员事故警示教育活动，着力抓好风险防控体系建设工作，复工前开展工艺过程风险辨识，加大人、机、物、环的合规性管理，做到“人有制度、机有规程、物有管控、环有保障”，加强员工管理，坚决杜绝“串岗”现象和超出职责范围作业行为。

(三)落实安全生产教育培训。按照安全生产有关法律法规的规定，主要负责人和安全管理人员年度必须接受安全生产知识和和管理能力培训考核。结合行业特点，对从业人员开展相适应的安全知识和岗位操作技能培训，掌握本岗位安全技术操作要领、事故风险和应急处置措施，提高从业人员防范风险的能力。

（四）全面开展生产工序安全风险辨识。建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，扎实开展生产工艺过程、岗位安全风险因素辨识，明确安全风险管控措施和责任人，做到车间有告知，关键部位有警示，提高企业全员认知风险和管控风险能力，确保事故风险得到有效控制。

平罗县恒云砼业公司有限公司

“6·21”一般生产安全事故调查组

2023年8月8日