附件

平罗县老年人能力评估机构申请表

申请单位（盖章）： 时间： 年 月 日

机构名称
机构类型	(企业 (社会组织 (事业单位
统一社会信用代码
注册地址
业务范围（需包含“老年人能力评估”相关内容）
营业执照/民办非企业单位证书编号
评估场所信息	地址：

面积： 平方米（独立评估室≥15㎡）

无障碍设施：(齐全 (部分 (无
服务覆盖范围	(全区 (全市 (全县
服务类型	(上门评估 (定点评估 (其他
备注
本单位承诺：所填内容及提交材料真实有效。

法定代表人签字：

年 月 日