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索引号: 640221037/2018-93044 主题分类: 综合政务
发文机关: 平罗县人社局 成文日期: 2018年11月19日
标  题: 关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知
发文字号: 平人社发﹝2018﹞324号 有效性: 有效

关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知

平人社发﹝2018﹞324号

各协议医疗机构和零售药店:

为加强医疗保险基金监督管理,控制医疗费用欺诈冒领,整顿规范医疗保险使用安全,根据自治区人社厅、卫计委、公安厅、食品药品监管局四厅联合印发《关于〈开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案〉的通知》(宁人社函2018587号)要求和市人社局、卫计局、公安局、市场监督管理局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动》(石人社2018255)要求,结合平罗县实际情况,决定在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,现将有关事宜通知如下:

一、工作目标

针对辖区内协议医疗机构和协议零售药店及参保人员为主要检查对象,防止医疗保险领域违法违规和欺诈骗保行为发生,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容;加大医疗保险反欺诈工作力度,形成高压态势,大力宣传法规政策、加强管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时,增强医患双方遵守医疗保险管理规定的自觉性,进一步完善医疗保险治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医疗保险基金安全。

二、组织领导及责任分工

本次专项行动由平罗县人力资源和社会保障局牵头组织,卫生计生、公安、市场监管等部门共同参加,成立平罗县专项行动领导小组(见附件1),办公室设在县社会保险事务管理局,具体负责专项行动的组织协调和日常工作。根据工作需要抽调人员,组成专项行动检查队伍,开展工作,专项行动成员单位职责分工如下:

人力资源和社会保障部门:负责拟定专项行动实施方案并组织实施,全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对协议医疗机构、协议零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查,负责跨省票据的核查,对专项行动中发现的违反医疗保险的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,事情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

卫生计生部门:对辖区内的医疗机构、协议管理医院,督促检查,对在行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

公安部门:依法办理医保领域发生的刑事案件;会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

县市场监管部门:指导开展对协议零售药店的监督检查。

三、专项行动内容

结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索和日常工作掌握情况,结合随机抽样,对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例,要开展重点检查,一查到底。检查重点如下:

(一)检查医疗机构。检查医疗机构要覆盖辖区协议医疗机构总数5%-10%以上,检查范围不低于10家;应包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构;重点检查协议医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金行为。包括;

1.通过虚假宣传、体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

4.协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为;

7.分解收费、超标重收费、重复收费、套取项目收费等违规收费行为;

8.不合理诊疗和其它违法违规及欺诈骗保行为;

9.重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

(二)检查协议零售药店。检查药店要覆盖辖区协议零售药店总数的10%-12%。重点检查协议零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为。

(三)检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就珍频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,包括:

1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据,对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况,对其他参保人员就医行为抽样复查。

四、检查方式和步骤

本次专项行动为期2个月,从2018年11月到12月。总体分任务部暑、自查自纠、抽查复查、处理总结四个阶段。

第一阶段:动员部署阶段(11月10日前)。根据区、市文件要求印发专项行动通知,部署专项行动检查时间、召开专项行动动员会抽调安排专人检查行动,公布监督电话。

第二阶段:自查自纠阶段(12月10日前)。按照专项行动实施方案要求开展专项检查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查,不留死角。对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致地调查,查实违规事实。对查实的违法违规行为,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违返医疗保险协议的,按协议约定的进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈。同时,县人社局要会同卫生计生等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚。对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

第三阶段:抽查复查阶段(12月10日20日)根据自查情况,做好检查资料的收集汇总工作并做好迎接国家、自治和石嘴山市抽查准备工作

第四阶段:处理总结阶段(12月)。梳理医疗保险典型案例,向社会通报,努力营造宣传舆论攻势对违法犯罪分子形成有力震慑。认真总结专项行动中的好经验、好做法,把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。同时并上报市专项行动领导小组办公室。

五、工作要求

(一)高度重視,加强领导。各部门要高度重视,加强组织领导,落实工作责任,务求取得实效。要精心制定方案,认真组织实施,严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题,要做到不掩饰、不回、不推透、不护短,严格依法办事、接规定程序处理

(二)协调配合,形成合力。人力资源社会保障部门要充分发挥牵头作用,加强专项行动的组织协调;各有关部门要密切配合、加强联动,做好工作衔接。各部门要互通信及时反馈工作动态,真正形成反欺诈专项行动的合力。

(三)严肃纪律,廉洁工作。在开展专项行动中,要严格遵守国家法律法规,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序

(四)剖析总结,完善制度。专项行动结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,从源头治理

县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话:3816668

县卫生和计划生育局

联系人:王学琴         联系方式:6666013

县公安局

联系人:吴宝清         联系方式:6093527

县市场监督管理局  

联系人:杨  帆         联系方式:3816331

县社保局

联系人:何  忠         联系方式:3816898

平罗县人力资源和社会保障局

 平罗县卫生和计划生育局

平罗县公安局

平罗县市场监督管理局

2018年11月9日

(此件公开发布)

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