【监督管理】平罗县医疗保障局医保基金监管工作 “双随机、一公开”实施方案

局各科室：

为贯彻落实国务院、国家医疗保障局和自治区人民政府关于推进“双随机、一公开”监管各项决策部署，深入推进医疗保障部门医保基金“双随机、一公开”监管工作，根据《自治区医疗保障局关于印发<宁夏回族自治区医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施方案>的通知》(宁医保发〔2020〕141号)精神，结合我县医疗保障工作实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）建立随机抽查工作机制，整合内部抽查工作全流程在进一步强化随机抽查工作标准化、规范化建设基础上，推进“双随机、一公开”多部门联合监管全覆盖、常态化。

（二）探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等有机结合机制，提高双随机抽查的精准性和问题发现率，确保随机抽查的震慑力。

（三）根据年度检查工作安排，确定一定比例检查对象进行随机抽，抽查检查结果100％公示，抽查检查发现问题后续监管到位。

二、主要任务

(一)建立完善“一单两库”。

1.制定平罗县医疗保障监管随机抽查项清单。按照“应纳尽纳”的原则，对照《医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施细则》相关条款，制定完善医疗保障监管随机抽查项清单，并合理确定检查事项及抽查比例，满足日常监管工作需求。(责任科室:基金监管办)

2.制定检查对象名录库和执法检查人员名录库。并根据检查对象增减和执法人员调整及时调整两个名录库，确保检查对象和执法人员应纳尽纳。综合考虑检查对象行业、领域、种类等，对检查对象、执法人员进行分类标注，实现对检查对象的精准抽取和对执法人员的精准匹配，促进执法资源科学分配和合理使用。(责任科室:基金监管办)

(二)建立健全随机抽查联合监管机制。

3.建立健全随机抽查联合机制，严格执行年度随机抽查计划，确保随机抽查工作“能联尽联、应联必联”。由基金监管办牵头，按照“进一次门，查多项事”的原则，根据抽查事项确定参与科室及人员，切实减少对医药机构正常经营活动的干扰;并在本级“双随机、一公开”监管工作领导小组指导下，依据监管职责及监管重点、风险点、行业领域特点，健全随机抽查外部联合机制，认真开展随机抽查，确保监管全覆盖、常态化。(责任科室:“双随机、一公开”领导小组)

(三)严格随机抽查检查工作程序。

4.制定年度随机抽查工作计划。根据我县基金监管实际情况，每年2月底前完成本年度随机抽查工作计划（并确定抽查比例），经局长办公会或局务会审定后公布实施，每次抽查都要制定具体工作方案，抽查工作方案和抽查结果要按照行政执法公示相关要求向社会公开。对涉及专业性强的领域可以委托有资质机构开展财务审计、调查咨询等检查事项的检查，需调整年度抽查计划的，应报局长办公会或局务会批准，调整后的年度抽查计划及时向社会公开。(责任科室:基金监管办)

5.推进医疗保障随机抽查工作与宁夏“互联网+监管”平台“双随机、一公开”系统的数据对接，按照上级“双随机、一公开”监管工作要求，及时上传平台数据，提高工作平台的实用性，便捷性和权威性。(责任科室:基金监管办）

(四)提升“双随机、一公开”监管效能。

6.积极探索提高随机抽查发现题的有效途径和工作机制，探索建立“双随机、一公开”监管效果评价机制，加大对重点检查事项和重要监管领域的抽查力度，增强震慑力，守住人民群众的“保命钱”。(责任科室:“双随机、一公开”领导小组）

7.强化抽查检查结果公示运用，推动宁夏“互联网+监管”系统的应用，抽查检查结果按照要求归集上传系统并进行公示。(责任科室:基金监管办)

8.做好随机抽查的后续处置工作，对抽查中发现的问题，要建立工作台账，限期整改落实。涉及相关部门的，在经局长办公会或局务会审定后，及时抄告、移送，交由相关部门处理，涉嫌犯罪的移送司法机关。在每次抽查后，将抽查中发现的问题及处理结果，按照“要情报告制度”相关要求及时以书面形式报送上级医疗保障部门。(责任科室:基金监管办)

9.着力推进“双随机、一公开”监管与信用监管的有效衔接，对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，强化信用监管，努力构建市场主体诚信守法经营自律意识。(责任科室:“双随机、一公开”领导小组)

10.进一步加大“双随机、一公开”检查工作的宣传报道力度，结合日常宣传和集中宣传月活动，通过宣讲政策、新闻媒介报道、微信公众号等途径，扩大参保单位、定点医药机构、中标医药生产及流通企业等对双随机抽查监管方式的认知度，增强其对双随机抽查监管工作的理解，营造良好的社会监督氛围。(责任单位:“双随机、一公开”领导小组，基金监管办配合)

11.持续开展随机抽查工作培训，加强对执法人员的业务培训和管理人员的系统使用培训，重点强化随机抽查工作标准化规范化培训，不断提高行政执法能力和监管水平，确保抽查工作规范、抽查结果认定统一。(责任科室:基金监管办)

三、工作要求

(一)提高政治站位。国家和自治区高度重视“双随机、一公开”监管工作，全局上下要充分认识到这项工作的重要性，相关责任科室要树立政治意识和责任意识，认真落实方案要求，不推不拖积极主动完成各项工作；我局同时成立“双随机、一公开”监管工作领导小组，由局长担任组长，各相关部门科室主要负责同志为小组成员，切实加强对“双随机、一公开”监管工作的组织领导和统筹协调，确保工作任务落到实处。

(二)加强协调配合。相关责任科室要认真落实责任，按照工作方案要求，主动开展工作，各有关科室要加强联络沟通，主动配合，密切协作，形成工作合力。

(三)强化督查力度。积极探索建立“双随机、一公开”监管工作效果评价机制，局“双随机、一公开”监管工作领导小组要加强对本部门“双随机、一公开”基金监管工作的指导，确保我局“双随机、一公开”监管工作取得实效。

附件:平罗县医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”领导小组成员名单

                平罗县医疗保障局

                  2022年2月22日

（此件公开发布）  

附件：

平罗县医疗保障局基金监管工作“双随机、一公开”监督工作领导小组成员名单

组  长：邹  韬  平罗县医疗保障局党组书记  局长

副组长：顾永华  平罗县医疗保障局副局长

成  员：王学刚  平罗县医疗保障经办服务中心主任

  张艳蓉  平罗县医疗保障经办服务中心基金监管办主任

  路红艳  平罗县医疗保障经办服务中心基金监管办科员

领导小组办公室设在局基金监管办。

附件：1.2022年平罗县定点医疗机构部门联合抽查事项清单

2.2022年平罗县定点医疗机构部门联合“双随机、一公开”工作计划

3.“双随机、一公开”抽查情况记录表

  4.“双随机、一公开”抽查执法人员、医保局选派（抽取）记录单

5.“双随机、一公开”抽查情况汇总表  

附件1

附件2

2022年平罗县定点医疗机构部门抽查“双随机、一公开”工作计划

附件3

“双随机、一公开”抽查情况记录表

              抽查时间：2022年9月20日

附件4

  “双随机、一公开”抽查

执法人员、医保局选派（抽取）记录单

抽查单位：平罗县医疗保障局      实施时间：2022年9月20日

附件5

  “双随机、一公开”抽查情况汇总表

        填报时间：2022年9月20日