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索引号: 640221074/2022-00103 主题分类:
发文机关: 平罗县医保局 成文日期: 2022年11月14日
标  题: 【监督管理】平罗县医疗保障局医保基金监管工作 “双随机、一公开”实施方案
发文字号: 平医保发〔2022〕21号 有效性: 有效

【监督管理】平罗县医疗保障局医保基金监管工作 “双随机、一公开”实施方案

平医保发〔2022〕21号

局各科室:

为贯彻落实国务院、国家医疗保障局和自治区人民政府关于推进“双随机、一公开”监管各项决策部署,深入推进医疗保障部门医保基金“双随机、一公开”监管工作,根据《自治区医疗保障局关于印发<宁夏回族自治区医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施方案>的通知(宁医保发2020141)精神,结合我医疗保障工作实际,制定本方案。

一、工作目标

(一)建立随机抽查工作机制,整合内部抽查工作全流程在进一步强化随机抽查工作标准化、规范化建设基础上,推进“双随机、一公开”多部门联合监管全覆盖、常态化

(二)探索双随机抽查与大数据分析、信用险分类管理等有机结合机制,提高双随机抽查的精准性和问题发现率,确保随机抽查的震慑力。

(三)根据年度检查工作安排,确定一定比例检查对象进行随机抽,抽查检查结果100%公示,抽查检查发现问题后续监管到位

二、主要任务

(一)建立完善“一单两库”

1.制定平罗县医疗保监管随机抽查项清单按照“应纳尽纳”的原则,对照《医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施细则》相关条款,制定完善医疗保监管随机抽查项清单合理确定检查事项及抽比例,满足日常监管工作需求(责任科室:基金监管办)

2.制定检查对象名录库和执法检查人员名录库并根据检查对象增减和执法人员调整及时调整两个名录库,确保检查对象和执法人员应纳尽纳。综合考虑检查对象行业、领域、种类等,对检查对象执法人员进行分类标注,实现对检查对象的精准抽取和对执法人员的精准匹配,促进执法资源科学分配和合理使用。(责任科室:基金监管办)

(二)建立健全随机抽查联合监管机制

3.建立健全随机抽查联合机制,严格执行年度随机抽查计划,确保随机抽工作“能联尽联、应联必联”。由基金监管办牵头按照“进一次门,查多项事”的原则根据抽查事项确定参与科室及人员,切实减少对医药机构正常经营活动的干扰;并在本级“双随机、一公开”监管工作领导小组指导下,依据监管职责及监管重点、风险点、行业领域特点,健全随机抽查外部联合机制,认真开展随机抽查,确保监管全覆盖、常态化。(责任科室:“双随机、一公开”领导小组)

(三)严格随机抽查检查工作程序

4.制定年随机查工作计划根据我县基金监管实际情况每年2月底前完成本随机查工作计划并确定抽查比例),经局长办公会或局务会审定后公布实施次抽查都要制定具体工作方案,抽查工作方案和抽查结果要按照行政执法公示相关要求向社会公开对涉及专业性强的领域可以委托有资质机构开展财务审计、调查咨询等检查事项的检查,需调整年度抽查计划的,应局长办公会或局务会批准,调整后的年度抽查计划及时向社会公开。(责任科室:基金监管办)

5.推进医疗保障随机查工作与互联网+监管”平双随机、一公开”系统的数据对接,按照“双随机、一公开”监管工作要求,及时上传平台数据,提高工作平台的实用性,便捷性和权威性。(责任科室:基金监管办)

(四)提升“双随机、一公开”监管效能

6.积极探索提高随机抽查发现题的有效途径和工作机制,探索建立“双随机、一公开”监管效果评价机制,加大对重点检查事项和重要监管领域的抽查力度,增强震慑力,守住人民群众的“保命钱”。(责任科室:“双随机、一公开”领导小组

7.强化抽查检查结果公示运用,推动宁夏“互联网+监管”系统的应用,抽查检查结果按照要求归集上传系统并进行公示(责任科室:基金监管办)

8.做好随机抽查的后续处置工作,对抽查中发现的问题,要建立工作台账,限期整改落实涉及相关部门的在经局长办公会或局务会审定后,及时抄告、移送,交由相关部门处理,涉嫌犯罪的移送司法机关。在每次抽查后,将抽查中发现的问题及处理结果,按照“要情报告制度”相关要求及时以书面形式报送上级医疗保障部门(责任科室:基金监管办)

9.着力推进“双随机、一公开”监管与信用监管的有效衔接,对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒,强化信用监管,努力构建市场主体诚信守法经营自律意识。(责任科室:“双随机、一公开”领导小组)

10.进一步加大“双随机、一公开”检查工作的宣传报道力度,结合日常宣传和集中宣传月活动,通过宣讲政策、新闻媒介报道、微信公众号等途径,扩大参保单位、定点医药机构、中标医药生产及流通企业等对双随机抽查监管方式的认知度,增强其对双随机抽查监管工作的理解,营造良好的社会监督氛围(责任单位:“双随机、一公开”领导小组,基金监管办配合)

11.持续开展随机抽查工作培训,加强对执法人员的业务训和管理人员的系统使用培训,重点强化随机抽查工作标准化规范化培训,不断提高行政执法能力和监管水平,确保抽查工作规范、抽查结果认定统一。(责任科室:基金监管办)

三、工作要求

(一)提高政治站位。国家和自治区高度重视“双随机公开”监管工作,全局上下要充分认识到这项工作的重要性,相关责任科室树立政治意识和责任意识,认真落实方案要求不推不拖积极主动完成各项工作我局同时成立“双随机、一公开”监管工作领导小组,局长任组长各相关部门科室主要负责同志为小组成员,切实加强对“双随机、一公开”监管工作的组织领导和统筹协调,确保工作任务落到实处

(二)加强协调配合。相关责任科室要认真落实责任按照工作方案要求,主动开展工作各有关科室要加强联络沟通,主动配合,密切协作,形成工作合力

(三)强化督查力度积极探索建立“双随机、一公开”监管工作效果评价机制,“双随机、一公开”监管工作领导小组要加强对本部门“双随机、一公开”基金监管工作的指导确保我局“双随机、一公开”监管工作取得实效

  

附件:平罗县医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”领导小组成员名单

    

                平罗县医疗保障局

                  2022年2月22日

  

  

  

(此件公开发布)  

  

附件:

  

平罗县医疗保障局基金监管工作“双随机、一公开”监督工作领导小组成员名单

  

  长:邹    平罗县医疗保障局党组书记  局长

副组长:顾永华  平罗县医疗保障局副局长

  员:王学刚  平罗县医疗保障经办服务中心主任

  张艳蓉  平罗县医疗保障经办服务中心基金监管办主任

  路红艳  平罗县医疗保障经办服务中心基金监管办科员

  

领导小组办公室设在局基金监管办。

  

附件:1.2022年平罗县定点医疗机构部门联合抽查事项清单

2.2022年平罗县定点医疗机构部门联合“双随机、一公开”工作计划

3.“双随机、一公开”抽查情况记录表

  4.“双随机、一公开”抽查执法人员、医保局选派(抽取)记录单

5.“双随机、一公开”抽查情况汇总表  


  

附件1

2022年平罗县定点医疗机构部门抽查事项清单

序号

抽查项目

抽查事项

检查对象

查处依据

发起部门

备注

1

过度检查

过度行“血浆D-二聚体测定(D-Dimer)(各种免疫学方法)”检查

全县协议医疗机构

诊疗常规

县医疗保障局

疑似为入院常规检查

2

过度检查

过度行ABO血型鉴定、Rh血型鉴定”检查

全县协议医疗机构

诊疗常规

县医疗保障局

疑似为入院常规检查

3

过度检查

过度行“乙肝五项”检查

全县协议医疗机构

诊疗常规

县医疗保障局

疑似为入院常规检查

4

过度检查

过度行“丙型肝炎抗体测定”检查

全县协议医疗机构

诊疗常规

县医疗保障局

疑似为入院常规检查

5

过度检查

过度行“人免疫缺陷病毒抗体测定”检查

全县协议医疗机构

诊疗常规

县医疗保障局

疑似为入院常规检查

6

过度检查

过度行“梅毒螺旋体特异性抗体测定”检查

全县协议医疗机构

诊疗常规

县医疗保障局

疑似为入院常规检查

7

过度检查

同时行C-反应蛋白”和“超敏C反应蛋白”检查

全县协议医疗机构

诊疗常规

县医疗保障局

以超敏C反应蛋白为违规进行计算

8

过度检查

过度行“抗链球菌溶血素O测定(AOS)”检查

全县协议医疗机构

诊疗常规

县医疗保障局


9

过度检查

过度行“类风湿因子(RF测定”检查

全县协议医疗机构

诊疗常规

县医疗保障局


  

附件2

2022年平罗县定点医疗机构部门抽查“双随机、一公开”工作计划

序号

抽查任务名称

抽查事项

抽查

比例

检查对象

抽查

类型

组织抽查单位

实施检查单位

完成时限

1

过度检查

过度行“血浆D-二聚体测定(D-Dimer)(各种免疫学方法)”检查

100%

全县协议医疗机构

定向

县医疗保障局

县医疗保障局

2022年10月

2

过度检查

过度行ABO血型鉴定、Rh血型鉴定”检查

100%

全县协议医疗机构

不定向

县医疗保障局

县医疗保障局

2022年10月

3

过度检查

过度行“乙肝五项”检查

100%

全县协议医疗机构

定向

县医疗保障局

县医疗保障局

2022年10月

4

过度检查

过度行“丙型肝炎抗体测定”检查

100%

全县协议医疗机构

定向

县医疗保障局

县医疗保障局

2022年10月

5

过度检查

过度行“人免疫缺陷病毒抗体测定”检查

100%

全县协议医疗机构

定向

县医疗保障局

县医疗保障局

2022年10月

6

过度检查

过度行“梅毒螺旋体特异性抗体测定”检查

100%

全县协议医疗机构

定向

县医疗保障局

县医疗保障局

2022年10月

7

过度检查

同时行C-反应蛋白”和“超敏C反应蛋白”检查

100%

全县协议医疗机构

定向

县医疗保障局

县医疗保障局

2022年10月

8

过度检查

过度行“抗链球菌溶血素O测定(AOS)”检查

100%

全县协议医疗机构

定向

县医疗保障局

县医疗保障局

2022年10月

9

过度检查

过度行“类风湿因子(RF测定”检查

100%

全县协议医疗机构

定向

县医疗保障局

县医疗保障局

2022年10月


  

附件3

随机、一公开抽查情况记录表

              抽查时间:2022920

协议医疗机构名称

平罗县人民医院

注册号或统一社会信用代码

126402214545104192

法定代表人

(负责人)

孙建勤

主体类型

医院

联系电话


协议医疗机构地址

平罗县团结东路8号

检查项目

是否检查项目

下达

责改

是否

责改

检查

结果


“超敏C反应蛋白”检查

þ

þ

þ

违规


□否□

□否□

□否□



□否□

□否□

□否□



□否□

□否□

□否□



□否□

□否□

□否□


检查情况

该项目检查结果为违规

抽查单位处理意见

进行行政处罚

被检查对象负责人(签字)

孙建勤

执法检查人员

(签字):

张艳蓉  路红艳

  

  

  

附件4

  随机、一公开抽查

执法人员、医保局选派(抽取)记录单

抽查单位:平罗县医疗保障局      实施时间:2022920

现场检查摇号产生检查人员及其执法证号

序号

姓名

执法证号

1

张艳蓉

30020935022

2

路红艳

30020935016










现场检查“摇号”产生检查对象名称及地址

序号

名称

地址

1

平罗县人员医院

平罗县团结东路8号
















实施抽查

单位意见

由张艳蓉、路红艳两名执法人员负责实施抽查

  

“摇号”经办人签字

郜秀荣

现场监督人员签字



  

附件5

  随机、一公开抽查情况汇总表

        填报时间:2022920


序号

协议医疗机构  名称

协议医疗机构地址

检查人员

存在问题  

结果公示

1

平罗县人民医院

平罗县团结东路8

张艳蓉、路红艳

过度检查

公示

2

平罗县中医医院

平罗县民族大街与金桥路交汇西北处

张艳蓉、路红艳

过度检查

公示

3

平罗县头闸镇中心卫生院

平罗县头闸镇人民政府南侧

张艳蓉、路红艳

过度检查

公示

4

平罗保安堂中医院

平罗县城关镇团结东路402

张艳蓉、路红艳

过度检查

公示

5

平罗县城海勇医院

平罗县贺兰山路73

张艳蓉、路红艳

过度检查

公示

6

平罗圣爱医院

平罗县城人民东路180

张艳蓉、路红艳

过度检查

公示

7

平罗县妇幼保健计划生育服务中心

平罗县民族大街S208

张艳蓉、路红艳

过度检查

公示

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