附件5

2021年度药品经营使用单位“两个清单”

自查整改报告

企业名称(盖章)
经营地址
社会统一信用代码
许可证号/登记号
法人代表人
手机号
企业负责人
手机号
质量负责人
手机号
经营范围
经营面积
职工人数

主体责任落实清单和质量安全风险防范清单落实情况

逐条开展自查工作。

存在问题、

原因	经企业自查，发现存在药品质量安全风险隐患如下：

（例）1、企业法定代表人、主要负责人未能对本企业的药品经营活动全面负责。

原因分析及风险等级：企业法定代表人、主要负责人因身体原因，长期不能到岗履职管理企业药品经营活动。

整改情况

对应问题提出整改措施及整改情况。

企业负责人签字(盖章)
报告日期